Tratamiento quirúrgico:Talamotomía

IntroducciónEl temblor esencial (TE) es uno de los trastornos del movimiento más comunes, sin embargo, no hay cura para el TE y sólo el 50% de los pacientes reciben beneficio satisfactoria de los medicamentos actualmente disponibles. Para los pacientes con temblor incapacitante que interfiere con las actividades diarias y no está controlado por los medicamentos, los tratamientos quirúrgicos pueden ser una opción. Los avances en la comprensión de la anatomía del cerebro, los métodos de imágenes más detalladas para ver mejor el cerebro y la mejora de las técnicas quirúrgicas permiten una mayor precisión quirúrgica y mayores beneficios con menos complicaciones. Los procedimientos quirúrgicos para ET incluyen la talamotomía y la estimulación del tálamo cerebral profunda (ECP).

 

La siguiente es una revisión de la historia, los procedimientos quirúrgicos, la selección de pacientes, los beneficios y complicaciones del tratamiento quirúrgico para el temblor esencial.

 

Historia del Tratamiento QuirúrgicoLa cirugía para los trastornos del temblor se ha intentado durante casi 100 años. Inicialmente, la cirugía implicaba la destrucción de grandes partes del cerebro, lo que resultó en una mejoría en el temblor, pero los efectos secundarios significativos, tales como debilidad y parálisis. En 1947, estereotácticas técnicas quirúrgicas, que implican el uso de electrodos para localizar con precisión una parte particular del cerebro, sin destruir los alrededores de las áreas del cerebro, se utilizó por primera vez en seres humanos. Estas técnicas permiten la mejora en los síntomas específicos, tales como el temblor con menos efectos secundarios.

 
Con el fin de lograr un control óptimo temblor, fue necesario determinar la parte específica del cerebro para apuntar para la cirugía. En la década de 1950, el intermedio ventralis (VIM) núcleo del tálamo se encontró que era el objetivo más eficaz para el temblor. El tálamo es un grupo de células profundas del cerebro involucradas en el motor y la transmisión de las señales sensoriales de diferentes partes del cerebro. La creación de una lesión o destrucción de una porción del núcleo VIM del tálamo se llama talamotomía.

 
Talamotomía en un lado del cerebro (procedimiento unilateral) se encontró que era muy eficaz para controlar el temblor del lado opuesto del cuerpo. Sin embargo, talamotomía en ambos lados del cerebro (procedimiento bilateral) para mejorar el temblor de ambos lados, a menudo como resultado problemas de habla, el equilibrio y la memoria. En 1997, la ECP del tálamo fue aprobado por la FDA como tratamiento para la ET. DBS ha demostrado tener efectos beneficiosos comparables a la talamotomía con menos complicaciones. En DBS, no hay destrucción del cerebro. Más bien, un alambre (electrodo o plomo) se coloca en el núcleo VIM del tálamo.El cable se conecta debajo de la piel a un dispositivo similar al marcapasos en el pecho que proporciona corrientes eléctricas suaves a controlar los síntomas. En ET, la ECP del núcleo VIM del tálamo es el procedimiento más comúnmente utilizado para controlar el temblor.

 

Procedimientos Quirúrgicos
El paciente está despierto durante tanto talamotomía y la estimulación cerebral profunda para que los efectos sobre el temblor puede ser observado durante el procedimiento. La cirugía más comúnmente comienza con el neurocirujano fijar un marco estereotáctico (un dispositivo de tipo halo-) a la cabeza del paciente. El bastidor tiene la cabeza del paciente durante la cirugía y todavía ayuda al neurocirujano determinar el área exacta para apuntar a la cirugía. El bastidor está unido a la cabeza con cuatro pequeños tornillos. Se utiliza anestesia local para adormecer el área donde "los tornillos se colocan. Algunos centros han adoptado recientemente un procedimiento sin marco, que no requiere el uso del marco de la cabeza durante el procedimiento. En cambio, los marcadores, los cuales son pequeños tornillos, se colocan en el la cabeza y se utilizan para ayudar a determinar el área exacta a diana para la cirugía.

 

Después de que el marco o sin marco se fijan los marcadores, el paciente se somete a un escáner cerebral, tales como una tomografía computarizada o una resonancia magnética que proporciona una imagen del cerebro.Con la ayuda de un atlas cerebral estándar y el cerebro escanea obtenido, el neurocirujano determina la ubicación exacta del núcleo VIM. Después de terminar el análisis, el paciente es llevado a la sala de operaciones (OR). Cuando un marco para la cabeza está siendo utilizado, el marco está fijado a la cama por lo que la cabeza no puede moverse, pero el paciente puede mover otras partes del cuerpo si es necesario. Un área pequeña en la parte superior de la cabeza del paciente se limpia y se afeitó. Después de anestesia local, un pequeño orificio, llamado un agujero taladrado, del tamaño de una moneda se hace en el cráneo.

  

La mayoría de los neurocirujanos utilizan una técnica llamada la grabación microelectrodos para ayudar a determinar la ubicación exacta del núcleo VIM. Un electrodo especial se pasa en el cerebro a través del agujero que se perforó, y el electrodo envía señales que se miden para proporcionar información al cirujano sobre la localización de la punta del electrodo en el cerebro.

 

Una vez que el núcleo VIM se identifica, por talamotomía, un electrodo especial llamado un electrodo termopar se coloca en el cerebro. La corriente eléctrica se pasa a la punta del electrodo para evaluar la mejora en el temblor y las sensaciones anormales o movimientos como espasmos musculares. Si el control de temblor se consigue una buena y no se producen sensaciones anormales o movimientos, la punta del electrodo se calienta durante aproximadamente un minuto, que destruye las células en la punta del electrodo. El electrodo se retira, la incisión de la piel se cierra, los marcadores de marco / sin marco, se retiran y se completa el procedimiento.

 

Con DBS, una vez que el núcleo VIM se encuentra, el electrodo de DBS (plomo) se coloca en el cerebro. Se inserta en el cráneo y permanece en el cerebro. No se calienta y no destruir el tejido cerebral al igual que con la talamotomía. La incisión de la piel se cierra entonces y los marcadores de marco o sin marco se quitan. La primera fase de la cirugía de estimulación cerebral profunda es entonces completa. Con ambos procedimientos el paciente por lo general pasa por lo menos una noche en el hospital para observación. Estos procedimientos no requieren anestesia general debido a que no se siente dolor en el cerebro. La anestesia local se utiliza para el cuadro / la colocación de marcador sin marco y la incisión inicial del cerebro.

La segunda fase de la cirugía de DBS implica la colocación y conexión de la batería (neuroestimulador), que es similar a un dispositivo de marcapasos. La anestesia general se utiliza para esta fase de la cirugía. Durante esta fase, un alambre de extensión conectada al electrodo de DBS está conectado a la batería. La extensión se introduce por debajo de la piel del cuello y otra incisión se hace por debajo de la clavícula, donde se coloca la batería y se conecta al cable de extensión. Ambas se cierran las incisiones y el procedimiento quirúrgico se ha completado. Si un procedimiento bilateral se requiere, ambas fases se repiten en el otro lado del cerebro.El calendario de las fases puede variar ligeramente entre los centros. En algunos centros el electrodo DBS se coloca en el cerebro en un día y aproximadamente una semana después de la batería se coloca en el pecho. En otros centros el electrodo DBS y la batería se puede colocar en el mismo día. Del mismo modo, para los procedimientos bilaterales, algunos Centros de colocar dos electrodos en el cerebro durante el mismo período de sesiones y otros Centros de poner la segunda cara de aproximadamente un mes más tarde. No hay datos que apoyen un enfoque sobre el otro y se basa en gran medida de la preferencia del neurocirujano.

Arriba: electrodos de DBS (conduce).Cortesía de Medtronic, Inc. continuación: Plomo DBS, la extensión y el neuroestimulador.Cortesía de Medtronic, Inc.

 

Después de la cirugía de DBS, la estimulación se inicia generalmente de una a seis semanas después de la cirugía y se programa en el consultorio del médico con un dispositivo de programación colocado en la piel sobre la batería. Los parámetros que pueden ser cambiados incluyen ancho de pulso (duración del impulso de estimulación), la amplitud (intensidad o fuerza de la estimulación), la frecuencia de estimulación (número de veces que se distribuye el impulso de estimulación), y la elección de los contactos activos. El paciente puede girar el estimulador encendido o apagado con un imán de mano o, más comúnmente con un controlador de acceso de la terapia de Revisión que también proporciona información sobre el estado de la batería y si el dispositivo está encendido o apagado. Los parámetros de estimulación más comúnmente utilizados para la ET son la frecuencia de estimulación de 135 a 185 hercios, ancho de pulso de 60 a 120 microsegundos, y la amplitud de 1 a 3 voltios. El paciente generalmente regresa al centro quirúrgico para ajustar periódicamente la batería parameters.The generalmente dura 3-7 años, dependiendo de los ajustes de los parámetros y el uso del dispositivo. Cuando la batería se agota, es un procedimiento ambulatorio para reemplazar la batería se requiere.

 
Selección de los pacientes
ET pacientes que no tienen el control de temblores satisfactoria con los medicamentos y han deshabilitar temblor que afecta a su capacidad para realizar actividades cotidianas como comer, escribir, beber, vestirse, trabajar o disfrutar de sus aficiones son candidatos potenciales para estos procedimientos quirúrgicos. La mayoría de los médicos a tratar el propranolol y la primidona para controlar el temblor antes de recomendar la cirugía. Los pacientes que tienen problemas significativos de memoria y los pacientes con condiciones médicas inestables que aumentan el riesgo quirúrgico no son candidatos para la cirugía. Las personas con otras condiciones médicas que requieren repetir la RM con un cuerpo completo de exploración no pueden ser candidatos para la estimulación cerebral profunda.
Resultados talamotomíainformes múltiples con respecto a los beneficios de la talamotomía en ET han demostrado una mejora en el temblor opuesto al lado de la cirugía mayor del 90% de los pacientes. Por lo general, la mejora de temblor en la mano fue de aproximadamente el 75% mientras que las actividades de la vida diaria, como comer, alimentarse, y la escritura, la mejora de un 70%. La principal mejora se produce en el temblor mano en el lado opuesto de la cirugía, aunque ocasionalmente la cabeza y el temblor de voz también se puede mejorar. A largo plazo los estudios de seguimiento de talamotomía han demostrado que los beneficios del procedimiento continuará en una mayoría de los pacientes. Ocasionalmente, los pacientes pueden requerir una cirugía de repetición si los beneficios iniciales se han perdido. Un estudio que siguió a los pacientes de aproximadamente nueve años informó que el 80% de los pacientes sigue teniendo beneficios. Talamotomía bilateral no se recomienda debido a la preocupación del habla y dificultades de equilibrio.

 

Talamotomía ha sido reemplazado por el DBS del núcleo VIM del tálamo. Las ventajas de DBS en comparación con incluir talamotomía la reversibilidad del procedimiento, la capacidad para ajustar los parámetros de estimulación para mejorar la eficacia o reducir los efectos adversos y el
hecho de que no hay destrucción del tejido cerebral. Si el dispositivo no es eficaz o si una nueva opción de tratamiento disponible, el dispositivo puede ser retirado sin haber dañado el cerebro. Además, los procedimientos bilaterales se puede realizar con menos efectos secundarios que con talamotomía. Para los pacientes en los que el coste de la estimulación cerebral profunda es prohibitivo o para aquellos que no pueden regresar periódicamente a un centro quirúrgico para la programación, la talamotomía puede ser considerado.

 
Los resultados de estimulación cerebral profunda
Varios informes han demostrado que la estimulación cerebral profunda del tálamo tiene una mejora comparable en el temblor en comparación con la talamotomía, pero con menos complicaciones. La mayoría de los estudios han informado de mejoras en el temblor en 90% de los pacientes en el lado opuesto al lado de la cirugía.Estudios a largo plazo han demostrado que la mejoría en el temblor se mantiene en la mayoría de los pacientes hasta 7 años después de la cirugía. Múltiples estudios han demostrado los beneficios inmediatos ya largo plazo de la estimulación cerebral profunda en el control de temblores con mejoras en el temblor de las manos de aproximadamente el 90%, y las mejoras en la capacidad funcional y el rendimiento de las actividades de la vida diaria de aproximadamente
85%. A pesar de todos los grandes estudios se han centrado en los pacientes con inhabilitación temblor de las manos, en estos estudios de la cabeza y el temblor de voz han tenido alguna mejoría. Las mejoras más importantes en la cabeza y el temblor de la voz se ve con los procedimientos bilaterales.

Riesgos y complicacionesLos riesgos de la cirugía de la talamotomía y la estimulación cerebral profunda del tálamo son similares, pero en general han demostrado ser menos frecuentes con el DBS. A menudo dependen de la selección adecuada del paciente y la experiencia y la experiencia del neurocirujano. Las complicaciones quirúrgicas ocurren en menos del 5% de los pacientes. Los riesgos y complicaciones incluyen sangrado en el cerebro, accidente cerebrovascular, convulsiones, y las infecciones. La mayoría de estas complicaciones se resuelven en un mes.Sin embargo, en aproximadamente 1-2% de los pacientes, estas complicaciones pueden resultar en déficit neurológico permanente. La muerte resulta muy rara vez. Otras complicaciones pueden incluir confusión, dolor de cabeza y sangrado debajo de la piel, que suelen ser temporales y se resuelven sin tratamiento.

 
DBS también tiene la posibilidad de complicaciones relacionadas con el dispositivo implantado en el cerebro y la estimulación. Relacionadas con el dispositivo complicaciones pueden incluir reposicionamiento del dispositivo en el cerebro (electrodo) si se produce ningún beneficio después de la cirugía, la rotura del hilo de electrodo o extensión, mal funcionamiento de la batería, y la erosión de la piel. Estas complicaciones generalmente requieren un procedimiento quirúrgico adicional para corregir. Además, la batería debe ser reemplazada cada tres a siete años dependiendo del uso. Los efectos secundarios observados con la estimulación dependerá de la colocación exacta del electrodo y la fuerza de la estimulación utilizado. Los efectos secundarios incluyen hormigueo,
entumecimiento, espasmos musculares, trastornos del habla, cambios de humor, dificultades de equilibrio, y el dolor. Ajuste de los parámetros de estimulación puede reducir la mayoría de los efectos secundarios.Dificultades en el habla y el equilibrio son generalmente más común con los procedimientos bilaterales.

 

 

Los pacientes con DBS debe evitar recibir diatermia, que es el uso de corrientes eléctricas para generar calor en el tejido. A menudo se utiliza durante varias cirugías, terapia física para el dolor, y odontología. El calor de la diatermia puede ser transferido al cerebro a través del electrodo DBS resulta en daño cerebral y la muerte en raras ocasiones. Además, si es necesario para recibir una resonancia magnética después de que el sistema DBS
se implanta, es importante ponerse en contacto con el centro quirúrgico. MRI puede conducir a un calentamiento del sistema DBS que puede causar daños en el cerebro. Por lo general, se puede realizar sin ningún problema, siempre y cuando las medidas de seguridad apropiadas se siguen.

 

Gamma Knife Talamotomíaradiocirugía Gamma Knife talamotomía es una técnica en la que se realiza una talamotomía con haces de radiación en lugar de una incisión quirúrgica y el uso de electrodos. Gamma cuchillo radioquirúrgica talamotomía implica la localización estereotáxica mismo que otros procedimientos para identificar el área en el tálamo que ser objeto de tratamiento. De muy alta resolución de escaneo MRI se utiliza para identificar claramente el área exacta en el tálamo que estará expuesta a la energía de radiocirugía de 201 haces altamente enfocados de radiación ionizante generada por cobalto activado. Los rayos de cobalto se dirigen a converger en el lugar objetivo en el tálamo, donde se produce la destrucción del tejido. El procedimiento tarda aproximadamente una hora y los beneficios pueden no ser aparentes hasta de tres a seis semanas después del procedimiento. Este procedimiento se utiliza como un intento de reducir el temblor en el lado opuesto del procedimiento y debe restringirse a pacientes con temblores severos que no son candidatos para la rutina de la talamotomía o estimulación cerebral profunda a causa de condiciones médicas inestables. La seguridad de la talamotomía bisturí de rayos gamma no ha sido plenamente establecida y se justifica la investigación adicional.